1 有 关 住 院 病 历 质 量 评 分 标 准 的 说 明 （一）根据2016 年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。 （二）住院病历评分权重值为100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。 （三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 （四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。 （六）本标准中单项否决丙级22 条，单项否决乙级34 条。 2 四 川 省 住 院 病 历 质 量 评 分 标 准 （ 2016 年 版 ） 项目 基本要求 扣分标准 扣分分值 病案首页10 分 1、基本项目填写完整准确规范。 2、患者基本信息填写完整准确规范。 3.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 5、手术操作名称正确、主次排列有序。 6、入院时情况、出院情况按要求填写。 7、药物过敏、血型、输血反应、输血品种逐项认真填写。 8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 9、有病理诊断报告首页应填写。 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 11、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。 12.首页费用信息准确、完整。 1、首页空白 单项否决（丙级病历） 2、患者基本信息错填或漏填 1 分/项 3、患者基本信息填写不规范 0.5 分/项 4.门（急）诊诊断漏填或错填 2 分 5、出院主要诊断错填 5 分 6、出院其他诊断漏填或错填 2 分/项 7、主要手术操作名称漏填或错填 5 分 8、其他手术操作名称漏填或错填 2 分/项 9、入出院情况漏填或错填 1 分/项 10、药物过敏、血型、输血反应漏填或错填 2 分/项 11 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填 2 分/项 12、有病理报告，主要病理诊断漏填或错填 2 分 13、首页医师未签名或签名错误 0.5 分/项 14、...
