医疗机构传染病防治工作监督检查表机构名称法定代表地址联系人床位数医院工作人员数联系电话医疗机构类型：三级□二级□一级□未评级□传染病医院□专科疾病防治所（站）□采供血机构□一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告管理部门（三）专人负责疫情报告是□否□（四）疫情报告方式网络直报□报告卡□电话□传真□其他□（五）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（六）是否设置感染性疾病科是□否□检查下述登记卡册：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□（七）门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全是□否□（八）传染病疫情登记本登记项目填写齐全是□否□（九）传染病疫情报告卡填写符合要求是□否□（十）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制与消毒管理制度（一）设医院感染管理部门是□否□或专人负责医院感染控制工作是□否□（二）制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度是□否□（三）是否开展传染病预检分诊工作是□否□（四）是否建立医院感染流行、暴发报告制度是□否□（五）是否建立消毒产品进货验收制度是□否□进货验收责任科室是：（六）是否按规定开展消毒监测工作是□否□组织开展消毒监测责任科室是：（七）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。四、消毒隔离制度落实情况（一）检查现场使用的消毒剂种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。（二）现场检查使用的消毒器械种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。（三）检查诊疗科室间，空气消毒有记录的有间；有流动水洗手设施的有间；有手消毒剂的有间。（四）隔离门诊与普通门诊分开是□否□；三区清晰无交叉是□否□；肠道门诊未发现诊治其他病人是□否□。（五）中心供应室周围环境整洁是□否□；三区清晰无交叉是□否□；清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品严格分开贮放，有明显标志是□否□；物品回收与发放的车辆和路线严格分开是□否□；消毒灭菌器械按规定进行监测且记录完整是□否□；物品发放流向清晰是□否□。（六）血液透析室周围环境整洁是□否□；三区清晰无交叉是□否□；设有HBV、HCV阳性患者专室是□否□；每月有对入、出透析器的透析液进行监测并有记录是□否□；(七)内镜清洗消毒：1、内镜诊疗项目开展情况：名称、开展情况、数量、使用地点、消毒灭菌方法、病人数量（上月）胃镜（）（）（）（）（）肠镜（）（）（）（）（）结肠镜（）（）（）（）（）直肠镜气管镜（）（）（）（）（）支气管镜（）（）（）（）（）喉镜（）（）（）（）（）腹腔镜（）（）（）（）（）关节镜（）（）（）（）（）膀胱镜（）（）（）（）（）宫腔镜（）（）（）（）（）脑腔镜（）（）（）（）（）输尿管镜（）（）（）（）（）椎间盘镜（）（）（）（）（）其它（）（）（）（）（）2、清洗消毒基本设施2．1清洗消毒基本设备：专用流动水清洗消毒槽或专用消毒机有□无□、负压吸引器有□无□、超声波清洗器有□无□、高压水枪有□无□、干燥设备有□无□、计时器有□无□、刷子有□无□、纱布有□无□、棉棒有□无□。2．2使用的多酶洗剂名称（）生产单位（），消毒剂名称（）、生产单位（）、卫生许可证号（）、批准文号（）。2．3个人防护用品：工作服有□无□、防渗透围裙有□无□、口罩有□无□、帽子有□无□、手套有□无□。2．4专用消毒机名称（）、生产单位（）、卫生许可证号（）、批准文号（）。3、内镜清洗消毒管理3．1医院建立内镜清洗消毒规程有□无□。3．2分别单独设置内镜诊疗室和清...
