危险化学品建设项目安全设施设计审查 申请书 项 目 名 称 申 请 单 位 经 办 人 联系电话 填写日期 申名 称 请单位 地 址 邮 政 编 码 电 子 邮 箱 经 济 类 型 联 系 电 话 传 真 电 话 法 定 代 表 人 安 全 生 产 负 责 人 申 请 单 位 意 见 ： 主要负 责 人 ：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 建设项目所在单位 名称 地 址 邮 政 编 码 电 子 邮 箱 经 济 类 型 联 系 电 话 传 真 电 话 主要负 责 人 安 全 生 产 负 责 人 建设单 位 意 见 ： 主要负 责 人 ：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 建 设 项目 设 计单 位 （两个及以上设计单位的，均应填写） 单 位 名 称 联 系 电 话 通 讯 地 址 邮 政 编 码 资 质 等 级 资 质 证 书 编 号 承 担 主 要 任 务 法 定 代 表 人 项 目 负 责 人 建 设 项 目 基 本 概 况 ： 1 、项 目 类型： 2 、建 设 地 址 ： 3 、总投资 万元，其中，安全投资 万元 4 、主 要 原辅材料： 5 、主 要 产品（包括中间产品、副产品）： 6 、项 目 涉及重点监管的危险化学品： 7 、项 目 涉及重点监管的危险化工工艺： 8 、项 目 中构成重大危险源的主 要 装置（设 施）有： 安全条件审查通 过后，主 要 技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况 ： 安 全 条 件 审 查 通 过 后 ， 建 设 项 目 生 产 、储 存 区 周 边 状 况 变 化 情 况 ： 安 全 设 施 设 计 情 况 （ 是 否 执 行 标 准 AQ/T3033， 特 别 是 设 计 过 程 中 危 险与 可 操 作 性 分 析 实 施 情 况 等 ）： 申 请 文 件 、材 料 清 单 （ 在 “□”中 用 “√”勾 选 ）： □建 设 项 目 安 全 设 施 设 计 审 查 申 请 书 及 文 件 ； □各 设 计 单 位 的 设 计 资 质 证 明 文 件 （ 复 制 件 ）； □建 设 项 目 安 全 设 施 设 计 专 篇 。 □在 建 设 项 目 安 全 条 件 审 查 阶 段 未 取 得 建 设 项 目 审 批 （ 核 准 、备 案 ） 手续 的 ， 还 应 当 提 交 投 资 主 管 部 门 出 具 的 建 设 ...
