姓名：XX出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX 岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009 年 6 月 11 日 17：30 时民族：汉病史采集时间：2009 年 6 月 11 日 17：30 时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009 年 6 月 11 日 19：30 时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时 现病史：患者缘于 2 小时前发生车祸， 致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无 破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，右髋关节活动受限
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由 120 送入我院急诊科，门诊行胸部 CT 、 骨盆片示： “ 1 右侧子肋骨骨折 并气胸； 2 右髋关节脱位
门诊拟： “ 1
肋骨骨折并气胸； 2
右髋关节脱位”收 住我科
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史
无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史
预防接种史不详
—个人史：生于原籍，无外地长期居住史
生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史
否认重大精神创伤史
—婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在—家族史：否认家族遗传性病史
—体格检查T:37
2°CP:72 次/分 R：18 次/分 Bp：105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况
腹平坦 , 未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张
腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块 , 肝脾肋下未
