姓名:XX出生地:XXXXX性别:男常住地址:XXXXX年龄:XX 岁工作单位:无婚姻:XX入院时间:2009 年 6 月 11 日 17:30 时民族:汉病史采集时间:2009 年 6 月 11 日 17:30 时职业:农民病史陈述者:患者本人过敏史:未发现记录时间:2009 年 6 月 11 日 19:30 时主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时 现病史:患者缘于 2 小时前发生车祸, 致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无 破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限 。 即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由 120 送入我院急诊科,门诊行胸部 CT 、 骨盆片示: “ 1 右侧子肋骨骨折 并气胸; 2 右髋关节脱位 。门诊拟: “ 1. 肋骨骨折并气胸; 2 . 右髋关节脱位”收 住我科。 患者自外伤以来精神可,未进食,大小便未解。 既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染病史,否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。无外伤手术史及输血史,否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种史不详。—个人史:生于原籍,无外地长期居住史。生活规律,无疫水接触史,未到过其他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,无烟、酒及药物嗜好,无冶游史。否认重大精神创伤史。—婚育史:适龄结婚,已婚已育,配偶及子女健在—家族史:否认家族遗传性病史。—体格检查T:37.2°CP:72 次/分 R:18 次/分 Bp:105/60mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神疲乏,痛苦面容,平车入院,查体合作,对答切题,全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平坦 , 未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张。腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块 , 肝脾肋下未触及肿大,肝肾区无叩击痛,肝浊音界正常,无移动性浊音,肠鸣音存在,肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出 。 夕卜科情况发育正常,营养中等,神志清楚,平车入院,查体合作,对答切题,头颅大小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等大等圆,直径约 3mm ,对光反射存在,双下颌 稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵抗,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈...