住 院 病 历 姓 名： **** 出生地址：****** 性 别：男 民 族：汉 族 年 龄：3 岁10 月 职 业：无 婚 姻：未婚 住 址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主 诉：咳嗽8 天。 现病史：患者家属诉患者8 天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种 各 疫 苗 。 个 人史：第 一胎 ，足 月平 产 ，出生时情 况 可，出生后母 乳 喂养 ，父母 亲抚 养 ，生长 发育 与 同 龄人无异 ，平 时生活 起居 规律 ，家庭 条 件 可，无其 他 特 殊 嗜 好。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T：37.0℃ P：120 次/分 R：24 次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I 度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰 音。心 前 区无异 常隆起 ，心 尖 搏 动位于 第 5 肋间隙左 锁 骨 中线 内 侧,未触 及震 颤，心 界 不 大，心 率120 次/分，心 音可，律 齐 ，无杂 音。腹 平软，无腹 壁 静脉曲 张，未见 胃 肠 型 及蠕 动波 ，无压痛、反跳痛及肌 紧 张，肝 脾 肋下 未触 及，移 动性浊 音阴 性，肠 鸣 音正常。肛 门 及外生 殖 器 未查，双肾 区无叩痛，脊 柱 、四 肢 无畸形，各 关 节 活 动正常，双下 肢...
