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小儿肺炎病历模板

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住 院 病 历 姓 名: **** 出生地址:****** 性 别:男 民 族:汉 族 年 龄:3 岁10 月 职 业:无 婚 姻:未婚 住 址:******** 入院日期:2010-11-20 联系电话:******** 记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主 诉:咳嗽8 天。 现病史:患者家属诉患者8 天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种 各 疫 苗 。 个 人史:第 一胎 ,足 月平 产 ,出生时情 况 可,出生后母 乳 喂养 ,父母 亲抚 养 ,生长 发育 与 同 龄人无异 ,平 时生活 起居 规律 ,家庭 条 件 可,无其 他 特 殊 嗜 好。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T:37.0℃ P:120 次/分 R:24 次/分 Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I 度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰 音。心 前 区无异 常隆起 ,心 尖 搏 动位于 第 5 肋间隙左 锁 骨 中线 内 侧,未触 及震 颤,心 界 不 大,心 率120 次/分,心 音可,律 齐 ,无杂 音。腹 平软,无腹 壁 静脉曲 张,未见 胃 肠 型 及蠕 动波 ,无压痛、反跳痛及肌 紧 张,肝 脾 肋下 未触 及,移 动性浊 音阴 性,肠 鸣 音正常。肛 门 及外生 殖 器 未查,双肾 区无叩痛,脊 柱 、四 肢 无畸形,各 关 节 活 动正常,双下 肢...

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