姓xx性年56婚已出生地：郴州市 xx 区 xx 乡 xx村 5 组民族：汉职业：务农住址：xx 乡 xx 村入院方式：病史陈述者：患者本人，认姓名： XXX 科室：内科床号： 04 床住院号： 2016000071 入院记录（一）入院时间：2016 年 04 月 02 日 10:10 记录日期：2016 年 04 月 02 日主诉：咳嗽、咳痰 3 天，加重 1 天
现病史：患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1 天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史
月经史：14 岁来月经，平素经期 5-7 天，月经周期 28 天，色红，白带无异常，无痛经史
50 岁绝经后无异常分泌物
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育 1 子 2 女，均体健
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史
体格检查T36
5°CP75 次/分 R18 次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣
浅表淋巴结未扪及肿大
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺姓名： XXX 科室：内科床号
