交 口 县 石 口 乡 卫 生 院 姓 名 性 别 年 龄 岁 科 室 内 病 室 床 号 病 案 号 入 院 记 录 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 岁 民 族 ： 汉 婚 姻 状 况 ： 出 生 地 ： 交 口 县 石 口 乡 职 业 ： 农 民 入 院 记 录 ： 记 录 日 期 ： 陈 述 者 ： 患 者 本 人 主 诉 ： 咳 嗽 、 咯 痰 、 气 短 ， 遇 寒 加 重 1 月
现 病 史 ： 患 者 1 月 前 因 受 凉 感 冒 后 出 现 咳 嗽 、 咯 痰 ， 并 有 气 短 ，自 服 药 物 不 见 好 转 ， 近 日 越 发 加 重 ， 故 来 我 院 就 诊 ， 患 者 发 病 以 来 ，精 神 差 ， 睡 眠 欠 佳 、 食 欲 差 、 二 便 大 致 正 常
既 往 史 ： 平 素 体 弱 ， 有 慢 性 支 气 管 炎 史 3 年 ， 无 伤 寒 、 结 核 等 病史 ， 无 结 核 病 接 触 史 ， 无 药 物 及 食 物 过 敏 史 ， 无 外 伤 及 手 术 史
个人 史 ： 生 于原籍， 无 外 地 长期 居住史 ， 无 烟酒嗜好
结 婚 史 ： 丧夫八年
家族 史 ： 否认家族 中有 遗传性 病 史
体 格 检 查 体 温：3 6
5 ℃ 呼吸：2 0 次/分 脉搏：78 次/分 血压：130/80mmHg 一 般 情 况 ： 发 育 正 常 ， 营 养 中等 ， 自 动 体 位 ， 精 神 疲 乏 ， 神 志 清晰
皮 肤 、 粘 膜 ： 无 水 肿 、 黄 疸 出 血及 皮 疹
淋 巴 结 ： 全 身 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大
交 口 县 石 口 乡 卫 生 院 姓 名 性 别 年 龄 岁 科 室 内 病 室 床 号 病 案 号 头 部 ： 头 颅 大 小 正 常 ， 头 发
