四、护理管理与质量持续改进一)护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法218护理管理组织体系健全
(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结
查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作
评分标准：0 分：无规划、计划，分管院长不了解；1 分：有规划、计划，分管院长不了解；2 分：有规划、计划，分管院长部分了解；3 分：有规划、计划，分管院长了解(2)健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部一科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确
查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各 1 名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各 1 名，了解职责是否明确
评分标准：0 分：未实行三级管理；1 分：三级管理，2 人职责不明确；2分：三级管理，两人职责明确；3 分：三级管理体系明确，三人对职责明(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调
查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各 1名；评分标准：0 分：无分管院长参加会议记录；1 分：有记录，两人回答不一致；2 分：有记录，两人回答一致；3 分：有记录，三人回答一致
(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度
查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各 1 名评分标准：0 分：未实施或全部不知；1 分：两人以上知道；2 分：两人以上知道，并实施；3 分：三人及以上知道，并落实
(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录
查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达 30%以上要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外
