精品文档---下载后可任意编辑山西省家庭医生签约服务协议书(参照格式文本)甲方姓名： 家庭住址： 区 街道 居委会 楼 号 联系电话： 乙方代表： 家庭医生姓名： 联系电话： 管理指导单位： 社区卫生服务中心家庭医生团队负责人姓名： 联系电话： 为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基础性签约服务包1.根据指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于 1 次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于 1 次。3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检 1次；对 0-6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6 岁儿童提供健精品文档---下载后可任意编辑康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于 1 次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务法律法律规范》执行。4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。 （二）个性化签约服务包乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员序号与签约人关系姓 名性别出生年月选择的服务包或项目名称本 人三、权利与义务（一）甲方1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的法律法律规范实施。2.主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信...
