一、 事情经过 2009 年 4 月 8 日，上午 9 时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科 19 床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。 二、 原因分析 体位摆放操作不当 护士与手术医生、麻醉医生协作不默契 护士长管理 与手术医生、麻师欠缺沟通 体位摆放培训力度不够 术前准备不充分 护理安全意识不强 护理安全管理不到位 巡回护士 巡 回 护士在 行俯卧位翻身时，未 妥 善 固 定 管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。 护 理 缺 陷 讨 论 时 间 ： 2009-04-08 17:00 出 席 人 员 ： 王 芬 、 侯 建 梅 、 唐 丽 金 、 熊 丽 芬 、 费 春 艳 、 晏 丽 庆 、 沈 艳 娥 、 陆 美青 、 李 艳 琼 讨 论 内 容 ： 唐 丽 金 ： 我 做 为 当 事 人 ， 我 认 为 在 手 术 体 位 摆 放 之 前 ， 应 做 好 充 分 准 备 ， 对 相关 的 导 管 妥 善 固 定 ， 以 避 免 类 似 事 情 发 生 。 王 芬 ： 俯 卧 位 、 侧 卧 位 的 摆 放 相 对 较 复 杂 ， 在 手 术 前 我 们 必 须 对 相 关 体 位 摆 放中 可 能 出 现 的 意 外 情 况 进 行 评 估 ， 并 采 取 相 应 的 护 理 防 范 措 施 ， 才 能 避免 意 外 发 生 。 费 春 艳 ： 手 术 体 位 摆 放 是 一 个 短 暂 的 过 程 ， 特 别 是 被 动 体 位 摆 放 时 需 要 手 术 医生 、 麻 醉 医 生 、 护 士 三 方 的 密 切 配 合。 侯 建 梅 ： 我 们 工作应 认 真仔细， 必 须 在 术 前 充 分 准 备 好 体 位 用物、 妥 善 固 定 好导 管 ， 才 能 保证在 体 位 摆 放 时 迅速放 置体 位 垫， 配 合好 手 术 医 生 、 麻 醉医 生 安置好 手 术 体 位 。 陆 美 青 ： 做 为 年轻护 士 要 加强工作责任心， 应 认 真细致， 不断加强业务学习，加强协作， 才 能 在 工作中 得心应 手 。 总结（改进 措 施 ）: 李 艳 琼 （护 士 长）： 通过 今天的 讨 论 ， 大家谈了自己的 想法看， 看到了我 们 工作的 不足之 处， 包括管 理 ...
