安全培训考试分中心竣工验收申请书安全培训考试分中心名称申请日期考试分中心名称地址申请单位名称考试分中心主要负责人联系电话工作人员联系电话工作人员联系电话固定资产(万元)办公场所（m2）□远程监控室□档案室□办公室监考人员（人）考评人员（人）考场场地性质□自有□租赁申请材料：1.申请安全培训考试分中心验收的公函（2份）2.黑龙江省安全培训考试分中心竣工验收申请书（2份）3.其他相关材料（2份）申请单位意见：申请单位主要负责人（签名）：（公章）年月日省安全监管局意见：（单位公章）年月日考试点竣工验收申请书考试点名称（公章）申请日期考试点名称地址申请单位名称负责人联系电话联系人联系电话固定资产(万元)办公场所（m2）□监控室□档案室□办公室□接待室考务人员（人）人，其中专职人。计算机考场（个）实际操作考场（个）考场场地性质□自有□租赁实际操作考场□电工作业□焊接和热切割作业□高处作业□其他：_____________________________________________计算机考场设置面积（/间,m2）总面积（m2）监考用计算机数量（台/间）考试用计算机数量（台/间）监考摄像机（台）监考摄像头（个）指纹识别仪（台）身份证读卡器（台）实际操作考场设置考场1：______________（名称）面积：____________（m2）□网络摄像机□指纹识别仪□身份证读卡器□考试流程□考试规则□安全标识□警示标语□休息室（_____m2）考场2：______________（名称）面积：____________（m2）□网络摄像机□指纹识别仪□身份证读卡器□考试流程□考试规则□安全标识□警示标语□休息室（_____m2）实际操作考场设置考场3：______________（名称）面积：____________（m2）□网络摄像机□指纹识别仪□身份证读卡器□考试流程□考试规则□安全标识□警示标语□休息室（_____m2）考场4：______________（名称）面积：____________（m2）□网络摄像机□指纹识别仪□身份证读卡器□考试流程□考试规则□安全标识□警示标语□休息室（_____m2）申请材料：□1.申请黑龙江省安全培训考试点验收的公函（2份）□2.黑龙江省安全培训考试点竣工验收申请书（2份）□3.其他相关材料（2份）申请单位意见：申请单位主要负责人（签名）：（公章）年月日市安全监管局意见：（公章）年月日省安全监管局意见：（公章）年月日监考人员信息统计表填报单位：_____________考试分中心填表人：联系方式：序号姓名性别身份证号职务学历工作单位监考地区注：1、“学历”：研究生、大学本科、大专、高中等；2、“所在地区”：填写至县区级，例如哈尔滨市南岗区。考评人员信息统计表填报单位：_____________考试分中心填表人：联系方式：序号姓名性别身份证号职称职务所学专业考评专业工作单位所在地区注：“所在地区”：填写至县区级，例如哈尔滨市南岗区。考试点信息统计表填报单位：_____________考试分中心填表人：联系方式：序号名称地址负责人联系人联系方式能否机考机器数监控系统相关技术参数表填报单位：_____________考试分中心填表人：联系方式：序号单位名称NVR品牌/型号数量摄像机品牌/型号数量解码器品牌/型号数量路由器品牌/型号（是否有VPN功能）VPN链路IP与运营商VPN链路形式申请带宽带宽情况固定IP地址联系人联系方式
