精品文档---下载后可任意编辑首次病程记录2024-05-19 12：00 患者刘丰，男，50 岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于 2014 年 05 月 19 日 11：00 入院
本病例特点：1、中年男性；2、既往体健； 3、病程长，病情复杂，反复发作
4、患者于 1 年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解
入院前 20 余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后 7 天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院
5、入院查体：T：36
4℃ R：20 次/分 P：75 次/分 BP:130/90mmHg 发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作
头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗清，未闻及明显干湿罗音
心前区无隆起，心界不大，未闻及杂音
腹平坦，肝脾未触及
6、初步诊断：脑供血不足，颈椎病
7、诊断依据：（1）病史
（2）既往史
（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果
8、鉴别诊断：(1)脑血管意外，高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科Ⅱ级护理
2、住院卧床休息
3、对症治疗
白颖/手签：2024-05-20 9：30 院长查房记录患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神尚可
头晕症状明显减轻
今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理
白颖/手签：2024-05-21 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转
无其他不适症状继续上述治疗
白颖/手签：
