精品文档---下载后可任意编辑首次病程记录2024-05-19 12:00 患者刘丰,男,50 岁,农民,已婚,汉族,现居河北省围场县半截塔镇榆林子村,于 2014 年 05 月 19 日 11:00 入院。本病例特点:1、中年男性;2、既往体健; 3、病程长,病情复杂,反复发作。4、患者于 1 年前无明显诱因始出现头痛、头晕,经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”,并给予药物治疗,用药后症状缓解。偶有头晕。入院前 20 余天患者再次出现头晕,头痛,较前为重,伴乏力,遂到围场县医院住院治疗,诊断为“脑供血不足,颈椎病”无胸闷、心悸、气短,出院后 7 天前出现右上肢麻木,在当地卫生所给予口服药物治疗,未见明显好转,为求进一步诊治,来本院门诊以脑供血不足收住院。5、入院查体:T:36.4℃ R:20 次/分 P:75 次/分 BP:130/90mmHg 发育正常,营养良,神志清醒,慢性病容,自动体位,查体合作。头颅无畸形,颜面水肿,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗清,未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起,心界不大,未闻及杂音。腹平坦,肝脾未触及。6、初步诊断:脑供血不足,颈椎病。7、诊断依据:(1)病史。(2)既往史。(3)临床症状体征;(4)辅助检查结果。8、鉴别诊断:(1)脑血管意外,高血压病:9、诊疗计划:1、给予内科Ⅱ级护理。2、住院卧床休息。3、对症治疗。 白颖/手签:2024-05-20 9:30 院长查房记录患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神尚可。头晕症状明显减轻。今日院长查房,同意上述诊断及治疗,继续药物治疗及对症处理。白颖/手签:2024-05-21 9:30 患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神佳,头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。白颖/手签:2014-05-23 9:30 患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神佳,头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。白颖/手签:2024-04-25 9:30 患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神佳,头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。精品文档---下载后可任意编辑白颖/手签:2024-04-26 13:00 入院情况:患者于 1 年前无明显诱因始出现头痛、头晕,经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”,并给予药物治疗,用药后症状缓解。偶有头晕。入院前 20 余天患者再次出现头晕,头痛,较前为重,伴乏力,遂到围场县医院住院治疗,诊断为...