病史采集模版

1/21一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物 XXXX?手术 XX?2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 XX,糖尿病 XX?二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：2/21（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物 XXXX?手术 XX?2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 XX,头部外伤 XX、糖尿病 XX?2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?（有无放射痛?）程度?持续时间?影响疼痛的因素（体力活动?精神紧张?）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过1）是史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3/213、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物 XXXX?手术 XX?2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食4/21（2）起...