电 子 病 历 质 量 评 价标准 项 目分 值 书 写项 目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣 分 标 准 病 案 首 页 五 分 病 案 首 页 各 项 目 填 写 完 整 、 正 确 、 规 范 门 （ 急 ） 诊 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5 分 出 院 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5 分 主 要 诊 断 选 择 不 正 确 3 分 其 他 诊 断 未 填 写 或 填 写 不 全 或 有 缺 陷 1 分 损 伤 中 毒 的 外 部 原 因 填 写 简 单 0.5 分 有 病 理 报 告 但 病 理 诊 断 未 填 1 分 有 药 物 过 敏 但 首 页 选 ‘’无‘’ 2 分 科主 任未 审签或 打印病 历未 手签字 3 分 副主 任医师未 审签或 打印病 历未 手签字 2 分 主 治医师未 审签或 打印病 历未 手签字 2 分 住院 医师打印病 历未 手签字 2 分 手术名称栏未 填 写 1 分 手术名称栏填 写 有 缺 陷 0.5 分 手术级别选 择 不 准 确 0.5 分 除单 列项 目 以外 的 某项 填 写 有 缺 陷 0.2 分 /项 入 院 记 录 二十五 分 入院记录 入院 记录（ 或 再次入院 记录） 由主 管医师在 24 小时内 完 成。 入院 记录未 在患者入院 后 24 小时内 完 成；（ 以电子病 历时限统计报 表） 1 分 未 按模板规 定书 写 再次或 多次入院 记录 单 项 否决 一般项 目 一分 一般项 目 填 写 齐全 、 准 确 。 填 写 不 规 范 或 有 缺 陷 0.5 分 /项 主诉 二分 1.简 明扼要 ，不 超过 20 字，能导出 第一诊断 。 2.主 要 诊 断 、 持续时间，原 则上不 用诊 断名称代替。 主 诉超过 20 字，未 导出 第一诊 断 2 分 主 诉不 规 范 或 用诊 断 代替，而在现病 史中 发现有 症状的 1 分 现 病 史 八 分 1.现病 史必须与主 诉相关、 相符。 2.起病 时间与诱因 。 3.主 要 症状、 体征的 部 位、 时间、 性质、程度描述；伴随症状与体征描述。 4.有 鉴别诊 断 意义的 阴性症状与体征。 5.疾病 演变情况，入院 前诊 治经过 及效果，对患者提供的 药 名、 诊 断 和手术名称需加（ ‘’‘’） 以示区别。 6.一般情况（ 饮食、 睡眠、 二便、 体重等)。 主 诉与现病 史不 相关、 不 ...
