第页 上海徐浦中医医院 病 史 记 录 姓名 张三 科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 Quality is derived from Standardization！ Shanghai Punan Hospital 1 姓 名： 张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别： 女 职业/工种 退休教师 年 龄： 58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯： 上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00 出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15 主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压 签名： 日期： 主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。 现病 史：（ 1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（ 2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过 38℃，（ 3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（ 4 主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（ 5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗 1月后，症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。（ 2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（ 3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（ 4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为 696umol/L。为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。 （ 6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。 既往 史：（ 1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（ 2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（ 3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（ 4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（ 5、输血史）否认输血史，（ 6、接种史）预防接种史不详。 个人 史：（ 1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（ 2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（ 3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（ 4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（ 5、冶游史）否认冶游史。 月经 史：123128531999-5，绝经后无异常阴道出血史。 婚育 史：（ 1、结婚年龄）25岁结婚，（ 2、生育史）生育一子一女，健康，（ 3、爱人情况）爱人健康。 家族 史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟...
