病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等
2、病历书写医师签全名
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10 和 ICD-9-CM -3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名
4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态
在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责
7、入院记录住院病历应在患者住院后 24 小时内完成
实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名
危重、急症患者要及时书写首次病程记录， 普通患者要求在8 小时内容
8 、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳7 2 小时后允许2 -3天记录1 次病程日志；慢性患者允许5 天（含休息日）记录1 次
9 、阶段小结：第1 次阶段小结应在住院后4 周末完成；以后每个月写1 次阶段小结
1 0 、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”
11 、出院（包括转院）病历应于患者出院后4 8 小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档
1 2 、死亡病历应于患者死亡后2 4 小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失
做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录
凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案
1 3 、每一项记录前必须有日期、时间
用北京标准时间 2 4 小时方法、阿拉伯
