1 住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx 市x 县xx 村人 性别 男 现 住 址 xx 市xx 县xx 村人 年龄 65 工作单位 xx 市xx 县xx 村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉:腹胀1 年,下肢浮肿8 个月,精神萎靡10 天。 现病史:患者缘于1 年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8 个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿 期 ”。用“氨 体 舒 通 ”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减 轻。此 后 间断用药 ,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍 间断出现,近10 天来 ,以上症状加重,饭 后 着 凉 出现腹痛、腹泻,每 日3~ 4 次 ,大便 呈稀 水 样 混 有 少 量 黏 液 ,无脓 血 ,无里 急 后 重感 ,食欲 明显减 退 。无发 热 。无胸 闷 、心慌 、气 短 。口 服“氟 哌 酸”3 天腹泻次 数 减 少 ,但 出现尿黄 、量 减 少 ,遂 腹部很 快 涨 大伴持 续 性隐痛,逐 渐 出现精神差 、懒 言 、精神萎靡。患者自 发 病以来 ,睡 眠 欠 佳 ,体 重无明显减 轻。 既 往 史:既 往 体 健,“无肝炎、结 核 、伤 寒 、疟 疾 ”等传染病史; 无手 术 、外 伤 及 输 血 史; 无药 物及 其 他 过 敏 史; 预 防 接 种 史不 祥 ,系统 回 顾 无特 殊 。 个人史:生于原 籍 ,久 居 当地,未到 过 血 吸 虫 病流 行 区 和 牧 区 。无不 良 嗜 好 ,偶 尔 接 触 农药 ,居 住条 件 好 ,无性病冶 游 史。 婚姻史:23 岁 结 婚,爱 人体 健。 家 族史:父 亲 于60 岁 去 世 ,死 于“肝病”,母亲 于70 岁 去 世 ,死 于“脑 溢 血 ”。一 弟 体 健,一儿 、一 女 均 健康 。家 族中 无结 核 等传...