全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二 0 0 九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录 2 5 分 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 一般项目 1 一般项目写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0 .5 /项 主诉 2 1 、简明扼要，不超过 2 0 个字，能导出第一诊断 主诉超过 2 0 个字、未能导出第一诊断 2 2 、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1 、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2 、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3 、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 /项 4 、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1 /项 5 、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1 /项 6 、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1 、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1 /项 2 、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1 /项 3 、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1 、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0 .5 2 、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0 .5 家族史 1 1 、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2 、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0 .5 体格检查 5 1 、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明1 /项 显的腹部包块未用图表示 2 、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区...
