病历质量评价标准_评分表2009

全 国 三级综合医院病历质量评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二 00 九年十月 目 录 一 、入院记录 25 分...................................1-2 二、病程记录 40 分................................... 2-4 三、出院记录 10 分....................................4-5 四、病案首页 5 分.....................................5 五、知情同意书 10 分..................................5 六、医嘱单及辅助检查 5 分............... .............5 七 、书写基本原则 5 分.................................6 病历质量评价标准 一、入院记录 25 分 书写 项目 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 扣分 理由 得分 一般项目 1 一般项目写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2 1、简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 20 个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似 本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡...