编 号 ： 社区戒毒（康复）工作台账 戒 毒 （ 康 复 ） 人员姓名 建 立 帮 扶 社 区 建 立 帮 扶 时 间 盱眙县观音寺镇人民政府社区戒 毒 工作办公室 卷内资料目录 序 号 资料名称 页次 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 社区戒毒（康复）人员登记表 所 属 ： 盱 眙 县 观 音 寺 镇 社 区 建 立 帮 扶 时 间 年 月 日 姓 名 别 名 性 别 照 片 民 族 出 生 年 月 文 化 程 度 职 业 身 份 证 号 码 户 籍 所 在 地 实 际 所 在 地 婚 姻 状 况 联 系 电 话 吸 毒 品 种 初 次 吸 毒 时 间 家 庭 成 员 社 会 关 系 简 历 （ 包 括 本 人 吸 毒 开 始 时 间 、品 种 、戒毒 经历 、被打击处理情况 、是否患有传染性 疾病等健康情况 ） 社区戒毒（康复）帮扶小组成员 成 员 姓 名 性 别 职 务 单 位或住址 联系方法 接受社区戒毒（康复）保证书 一 、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。 二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。 三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。 四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。 社区戒毒（康复）人员： 社区戒毒（康复）人员家属： 年 月 日 社区戒毒（康复）谈话记录 姓 名 性 别 地 址 谈 话 人 谈 话 时间 谈 话 地 点 谈 话 记 录 社区戒毒（康复）工作者走访登记簿 社 区 戒 毒 （ 康 复 ） 人 员 姓 名 ： 年 度 ： 序 号 走 访 时 间 走 访 地 点 访 问 情 况 记 录 走 访 人 （ 签 名 ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说 明：此 表 用 于 记 录 社 区 戒 毒 （ 康 复 ） 工 作 者 每 月 一 次 对社 区 戒 毒 （ 康 复 ） 人 员 家 庭 、就业单位、村居委会的走 访 情况 。 社区戒毒（康复）日常管理记录 年 度 ： 月 份 周 汇报 个别教育 请销假 帮困解困 工作人员走访 监护人员反馈 违规违纪及奖惩 社区戒毒（康复）人员季度小结 年 月 日 戒 毒 （ 康 复 ） 人员姓名 现实际住址 戒 毒 （ 康 复 ） 人 员 本 人 小 结 社 区 戒 毒 （ 康 复 ） 机 构 意 见 戒毒（康复）效果评估总结 年 度 总 结 戒 毒 （ 康 复 ） 评 估 小 组 意 见 签名： 年 月 日
