最新住院病历控制评分标准

最新住院病历质量控制评分标准（试行）（100 分）编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准首页医疗信息未填写（全空白）单项否决丙级门（急）诊诊断未填写 5 分；有漏诊 2 分入院诊断未填写 5；有漏诊 2 分出院诊断填写错误单项否决乙级1漏填 2 分/项病案10准确填写首页各项，不能空项。主次诊断选择错误 3 分首页分医师签名体现二级医师负责制，应由各级师亲自签名首页诊断与出院小结诊断不符合3 分出院情况栏未填写1 分CT,MRI,彩超，多普勒等未填写2 分药物过敏栏空白或填写错误2 分血型未填2 分，血型错填单项否决乙级手术、操作名称未填或填写有缺陷5 分/项有病理报告，病理诊断未填写2 分缺主任、主治、住院医师签名3 分/签名除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1 分/项编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准2入院记录20 分(1) 要求入院 24 小时内完成。(2) —般项目齐全。无入院记录(由实习医师书写入院记录而带教老师未审核签名视为无入院记录)单项否决丙级入院记录未在 24 小时内完成5 分无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者或者未填写5 分(3)主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20 字左右。无主诉或主诉不能导出第一诊断超过 20字主诉描述有缺陷：与现病史不一致或有遗漏或主诉描述不规范(如以诊断做主诉)3 分(4)现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确未现病史围绕主诉描述5 分现病史无发病时间；发病诱因；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2 分/项再或多次入院记录未详细描述本次住院时病情或未对本次住院刖历次有关住院诊疗经过进行小结；或格式不规范。3 分(5)既往史，个人史，生长发育史，家族史，婚育史未描述2 份/项描述不全2 分/项儿童患者未描述喂养史和生长发育史3 分编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准2入院记录(6)体格检杳项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行 1 己录。无体格检杳单项否决乙级体格检杳遗漏标志性的阳性体征；遗漏有意义的阴性体征。表格式病历漏项或错填3 分/项遗漏重要脏器未查3 分/项(7)需要专科检杳的病历有专科情况。(具体按照各专...