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神经外科病历模板

神经外科病历模板_第1页
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神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。 (一)病史及体格检查 1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4.瘫痪患者,应询问起病缓急 、部位、肢 体瘫痪先 后顺 序 ,有无肌 肉 萎 缩 、肌肉 震 颤 和运动不协 调 等情 况 。 5.患者有无感 觉 异 常 。对感 觉 异 常 者,检查其 部位、范 围 、性质及发展 情 况 等。 6.患者有无内分 泌 功 能 障碍,例 如 有无过度 肥 胖 、性功 能 障碍、月 经不正常 、第 二 性征 异 常 及尿 崩 等情 况 。 (二 )检验 及其 他 检查 1.检验 除 常 规 进 行 血、尿 、粪 常 规 外,对重大手 术 病人 应作出 血,血凝 时间测 定 ,血小板 计 数 ,肝 肾 功 能 和血液 化 学 检查以 及血气 分 析 等。对怀 疑有颅内感 染 病人 ,如 无腰 穿 禁忌 证 ,可行 腰 穿 及脑脊 液 常 规 检查,包 括 糖 、蛋 白、氯化 物 定 量 及细 菌 学 检查。颅内及椎 管 内占 位病变 病人 ,行 脑脊 液 检查时,要注意蛋 白定 时和肿 瘤 细 胞 的检查。 2.对有内分 泌 障碍的病人 ,应重视有关垂 体或 其 他 器 官 的内分 泌 功 能 检查,如血清 催 乳 素 、生 长 激 素 、皮 质醇 、性激 素 、甲 状腺 功 能 和血糖 等测 定 。 3.影 像 学 检查 (1)对颅脑外伤、颅内肿 瘤 、血管 性及感 染 性疾 病病人 ,应常 规 进 行 头颅 X 线平 片 检查,必 要时加 照特殊 位置 。椎 管 内病变 需 摄 脊 柱 正、侧 位及基 些 特殊 位置的 X 线 片 。 (2)根 据 病情 选 择 脑血管 造 影 、CT、磁 共 振 检查或 脑室...

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