神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4．瘫痪患者，应询问起病缓急 、部位、肢 体瘫痪先 后顺 序 ，有无肌 肉 萎 缩 、肌肉 震 颤 和运动不协 调 等情 况 。 5．患者有无感 觉 异 常 。对感 觉 异 常 者，检查其 部位、范 围 、性质及发展 情 况 等。 6．患者有无内分 泌 功 能 障碍，例 如 有无过度 肥 胖 、性功 能 障碍、月 经不正常 、第 二 性征 异 常 及尿 崩 等情 况 。 （二 ）检验 及其 他 检查 1．检验 除 常 规 进 行 血、尿 、粪 常 规 外，对重大手 术 病人 应作出 血，血凝 时间测 定 ，血小板 计 数 ，肝 肾 功 能 和血液 化 学 检查以 及血气 分 析 等。对怀 疑有颅内感 染 病人 ，如 无腰 穿 禁忌 证 ，可行 腰 穿 及脑脊 液 常 规 检查，包 括 糖 、蛋 白、氯化 物 定 量 及细 菌 学 检查。颅内及椎 管 内占 位病变 病人 ，行 脑脊 液 检查时，要注意蛋 白定 时和肿 瘤 细 胞 的检查。 2．对有内分 泌 障碍的病人 ，应重视有关垂 体或 其 他 器 官 的内分 泌 功 能 检查，如血清 催 乳 素 、生 长 激 素 、皮 质醇 、性激 素 、甲 状腺 功 能 和血糖 等测 定 。 3．影 像 学 检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿 瘤 、血管 性及感 染 性疾 病病人 ，应常 规 进 行 头颅 X 线平 片 检查，必 要时加 照特殊 位置 。椎 管 内病变 需 摄 脊 柱 正、侧 位及基 些 特殊 位置的 X 线 片 。 （2）根 据 病情 选 择 脑血管 造 影 、CT、磁 共 振 检查或 脑室...
