、 职工工伤事故备案表 社会保险登记证编号 单位全称 法定代表人 单位性质 主管部门 联 系 人 联系电话 单位住所地及邮编 职工姓名 性别 身份证号码 家庭住址 联系电话 社会保障号码 职 业 事故发生时间 参保情况 事故经过、诊治时间及受伤部位： 现场证人姓名 身份证号码 救治医疗单位名称 注：自事故发生之日起 2 日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。 用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过 30 日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 — 2 — 附件 2 编号： 工伤认定申请表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 填 表 日 期： 年 月 日 劳动和社会保障部 制 填 表 说 明 — 3 — 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 4 8 小时之内经抢救无效死亡的，提交医 疗 机构 的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险 救灾 等维 护 国 家 利 益 、公众 利 益 活 动中 受到伤害的，按照法律...
