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目录序号名称页码一实施方案部分1医疗质量全面管理和持续改进实施方案1-302医疗质量管理与控制方案31-34二管理制度部分3医疗质量管理制度354医疗质量管理控制小组制度365医疗质量主要标准376医疗质量教育制度387病案管理制度39-408病历书写制度41-459病历质量管理制度46-4910护理质量管理制度5011中医医疗质量管理制度51-5212医院感染管理制度5313门急诊工作管理制度54-5514医疗技术临床应用管理制度56-5915单病种质量管理制度60-61116患者满意度调查监测制度62-64三医疗安全部分17医疗安全管理制度65-6618医疗安全应急预案67-7019医疗安全应急工作流程7120重大医疗纠纷事件应急预案72-7421医疗不良事件和安全隐患信息报告制度75-7722药品不良反应监测报告管理制度78-79一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在基本医疗、公共卫生等各方面都保持活力、持续改进、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特此制定医疗质量管理实施方案。一、指导思想全面贯彻落实国家卫生计生委公布的《医疗质量管理办法》，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实2施动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科主任、护士长组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。副院长、院长助理、医务科主任、护理部主任为副组长，各科室科主任、护士长为组员，其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办公会审议。32、医务科、护理部职责（1）医务科、护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他业务能力和责任心较强相关人员组成。（2）结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理4在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指...