医疗广告审查申请表单位名称：（盖章）申请日期：受理编号：安塞县卫生局制医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒拟发布广告具体信息发布地点：发布数量：发布时长：提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表（一式三份）；2、医疗广告成品样件表（一式三份）；3、法定代表人承诺书（一式三份）；4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）；5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）；6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》；7、法定代表人身份证复印件（一式三份）；8、其他经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）：年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗广告成品样件表医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外2□印刷品□网络□其它--------------------------拟发布广告具体信息发布地点：发布数量：发布时长：广告成品样件粘贴处：医疗机构（盖章）：审查意见卫生监督部门初审意见：盖章年月日卫生行政部门审查意见：盖章年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证
医疗广告承诺书3安塞
