长 子 县 常 张 乡 卫 生 院 住 院 病 历 姓 名 ： 连 春 娥 住 院 号 ： 住 院 号 ： 姓 名 ： 连 春 娥 职 业 ： 农 民 年 龄 ： 64 岁 住 址 ： 常 张 乡 连 西 沟 性 别 ： 女 入 院 日 期 ： 2014 年 5 月 23 日 民 族 ： 汉 族 记 录 日 期 ： 2014 年 5 月 23 日 籍 贯 ： 常 张 乡 连 西 沟 病 史 叙 述 者 ： 患 者 本 人 婚 姻 ： 已 婚 可 靠 程 度 ： 可 靠 主 诉 ： 头 痛 、 头 晕 半 年 余 ， 加 重 伴 右 侧 肢 体 无 力 2 周 。 现 病 史 ： 患 者 自 述 缘 于 半 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 间 断 性 头 痛 、 头 晕 ， 无恶 心 、 呕 吐 等 症 状 ， 呈 渐 进 性 加 重 ， 当 时 在 附 近 诊 所 给 予 治 疗 （ 具 体 药 名及 剂 量 不 详 ） 后 症 状 无 好 转 。 继 之 出 现 右 侧 肢 体 麻 木 、 酸 软 、 无 力 行 走、不 能拿重 物、 不 能参加 重 体 力 劳动、 曾到县 医院 住 院 治 疗 （ 行 脑CT 检查明确诊 断 为脑梗塞、 脑萎缩） 后 症 状 缓解。 予 入 院2 周 前 因 受累后 上述 症 状进 一步加 重 ， 其本 人 为了进 一步诊 治 遂来我院 住 院 治 疗 ， 门诊 以脑梗塞后遗症 收住 入 院 。 患 者 自 发病 以来神清、 精神差、 饮食减退、 二便正常 、 夜间 睡眠差。 体 重 无 明 显 减轻。 既往史 ： 高血压病 史 10 余 年 ， 否认肝炎、 结核等 传染病 史 ， 无 药 物过敏史 。 个人 史 ： 出 生 于 本 地， 无 疫区居住 史 ；无 吸烟及 饮酒爱好 。 婚 姻 史 ： 19 岁 结婚 ， 育有2 子 2 女 ， 家人 体 健。 家族 史 ： 否认家族 性 遗传病 史 。 体 格 检 查 体 温：36.5℃ 脉搏：76 次/分 呼吸：18 次/分 血压：140/90mmHg 一般状 况 ： 发育正常 ， 营养中等 ， 体 型正常 ， 自 由体 位， 查体 合作。皮肤粘膜： 温度 正常 ， 未见黄疸、 皮疹或出 血点。 淋巴结 ： 全身浅淋巴结无 肿大。 头 部 ： 头 型正常 ， 头 发花白， 分布均匀， 头 部无 疤痕。 姓 名 ： ...
