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临床输血不良事件报告制度

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临床输血不良事件报告制度临床输血不良事件报告是发现临床输血过程中存在的安全隐患、防范输血医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进输血医学进展和保护患者利益的重要措施。为了预防及避开输血不良事件的发生,落实医院主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。1. 目的法律规范临床输血不良事件的主动报告,增强临床用血风险防范意识,及时发现临床输血不良事件和各环节的安全隐患,将猎取的信息进行分析、反馈,并从临床用血管理及规章制度上进行有针对性的持续改进。2. 适用范围适用于院本部发生的临床输血不良事件与隐患缺陷的主动报告;但输血不良反应需按特定的报告表格和程序上报,不属本临床输血不良事件报告内容之列。3. 临床输血不良事件的定义和等级划分定义临床输血不良事件是指在临床输血过程中,任何可能影响输血安全并可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素和事件。主要是指由于人为的因素 (如未备血、备少量血做大手术、大量备血不履行报批手续、择期手术与慢性贫血走紧急用血绿色通道、开错申请、抽错血、配错血、发错血、输错血等)引起相关输血安全的输血事件。等级划分输血不良事件按事件的严重程度分 4 个等级:Ⅰ 级事件(警告事件)—— 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ 级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ 级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ 级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误,但未形成事实。4. 临床输血不良事件的报告发生或者发现已导致或可能导致输血安全事故的不良事件时,医务人员除了立即实行有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人及医务处、护理部和输血科报告。 Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时,应按我院《医疗不良事件报告制度》的程序进行上报。当事科室需在 2 个工作日内填写《临床输血不良事件报告表》,并提交医务处、护理部和输血科。 Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在 5 个工作日内填报《临床输血不良事件报告表》,并提交至医务处、护理部和输血科。如输血不良事件涉及到血液制剂质量及输血传播疾病,医务处要报太原市红十字血液中心进行协查。5. 考核奖惩医务处、护理部在接到输血不良事件报告...

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