经办人：填报日期：年月日主管税务机关本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。环境保护税基础信息采集表*纳税人名称（公章）*统一社会信用代码（纳税人识别号）*是否采用抽样测算法计算是口否口城乡污水集中处理场所口*是否从事海洋工程是口否口生活垃圾集中处理场所口*是否取得排污许可证是口否口纳税人环保联系人联系电话*污染物类别大气污染物口水污染物口固体废物口噪声口排污许可证编号*生产经营场所地址*有效期起止*排放口大类*税源编号排放口或噪声源编号*排放口名称或噪声源名称*所在区划*所在街乡*排放口位置或噪声源位置排放口地理坐标排放方式排放去向许可证管控要求大气污染物排放口类别*环境保护主管部门经度纬度授权声明如果你已委托代理人申报，请填写下列资料：为代理一切税务事宜，现授权（地址）（统一社会信用代码）为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。授权人签字：*申报人声明本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。声明人签字：填表说明：1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表 3.1《大气、水污染物基础信息采集表》、附表 3.2《固体废物基础信息采集表》、附表 3.3附件 3受理人：受理日期：新增□变更□年月日《噪声基础信息采集表》、附表 3.4《产排污系数基础信息采集表》。纳税人根据污染物类别分别填写附表 3.1 至附表 3.3，采用排污系数方法计算污染物排放量的，须填报附表 3.4。2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增”。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增”，并在附表 3.2《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项。3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更”。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息；因排放口拆除或噪声源灭失等情形，导致排放口或噪声源不复存在的，应填写变更排放口（噪声源）相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明“灭失”。变更固体废物税源数据项的，须勾选“变更”，并在附表 3.2《固体废物基础信息采集表》中同步变更相关数据项。4.“是否采用抽样测算法计算”：按照《中华人...
