四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表（免除在园幼儿保教费）学生基本信息（由监护人填写）学生姓名 性别 民族 身 份证号 监护人姓名 与 学 生关系 联 系电话 身 份证号 户籍地省 市（州） 县（市、区） 镇（乡） 村就读学校信息（由学校填写）学校名称 学校属地 市（州） 县（市、区）学籍号 入 学时间 年 月班级类别○小班○中班○大班申请资助项目信息（由学校填写）申请学期20 年 季学期资助金额 元银行账户信息（由学校审核并填写）账户名 银行卡号 开 户 银 行（信用社） 建档立卡贫困证明户籍地村委会证明证明人签字：户籍地镇（乡）人民政府证明户籍地县级扶贫部门审核证明证明人签字：联系电话： 公章 年 月 日证明人签字：联系电话： 公章 年 月 日联系电话： 公章 年 月 日学生在校情况证明就读学校证明证明人签字：联系电话：学校公章 年 月 日就读地教育主管部门审核审核人签字：联系电话：公章 年 月 日公示发放等情况名单公示情况公示日期： 年 月 日至 月 日公示结果：○无异议○有异议及处理情况： 资金发放情况发放日期： 年 月 日发放金额： 元发放方式：○银行打卡○现金发放资助信息录入系统情况○已录入 ○未录入说明：1.本项目按学期申请，每学期开学后 1 个月内由幼儿监护人向就读幼儿园提出申请；2.资助金额（由所在幼儿园）按实际免除金额填写，并报教育主管部门审核确认；3.银行账号填写受助幼儿监护人的银行账号；4.该申请表一式二份，幼儿园存档 1 份，当地教育部门存档 1 份。
