神经康复病例模板入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻:籍贯:职业:入院时间:病史陈述者:可靠性:记录时间:主诉:言语不利伴右侧肢体无力半月现病史:半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费劲,伴右侧肢体无力,右手持物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清楚,无天旋地转、 恶心呕吐,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅 MRI 示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。发现血压高半月,最高血压 180/100mmHg,近来口服“替米沙坦 80mg 1 次/日”,控制血压在130/80mmHg 左右。既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特别化学品及放射性物质 接触史。已戒烟 17 年,偶少量饮酒。婚育史:适龄婚育,育有 3 子 1 女,配偶及子女体健。 家族史:有“高血压、脑梗”家族史。体格检查查体:体温℃,脉搏 66 次/分,呼吸 16 次/分,血压 100/76mmHg。发育正常,营养中等,正常 面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常, 气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大, 心率 66 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’ s 征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/分,未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形,活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。专科情况:意识:清楚言语-语言:(包括失语症分类,言语功能)构音障碍智能:理解力:正常 定向力:正常 记忆力:正常 计算力:正常一.颅神经嗅: 左=右 粗试正常视敏度:左=右 粗试正常视野:右=左 粗试正常 眼底:未查动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经: 睑下垂:无 眼球位置: 居中...