神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费劲，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清楚，无天旋地转、 恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅 MRI 示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。发现血压高半月，最高血压 180/100mmHg，近来口服“替米沙坦 80mg 1 次/日”，控制血压在130/80mmHg 左右。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特别化学品及放射性物质 接触史。已戒烟 17 年，偶少量饮酒。婚育史：适龄婚育，育有 3 子 1 女，配偶及子女体健。 家族史：有“高血压、脑梗”家族史。体格检查查体：体温℃，脉搏 66 次/分，呼吸 16 次/分，血压 100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率 66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s 征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。专科情况：意识：清楚言语-语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍智能：理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力：正常一.颅神经嗅： 左=右 粗试正常视敏度：左=右 粗试正常视野：右=左 粗试正常 眼底：未查动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经： 睑下垂：无 眼球位置： 居中...
