神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费劲，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清楚，无天旋地转、 恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅 MRI 示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常
发现血压高半月，最高血压 180/100mmHg，近来口服“替米沙坦 80mg 1 次/日”，控制血压在130/80mmHg 左右
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史
预防接种史不详
个人史：生于原籍，无外地久居史
否认疫区、疫水接触史，否认特别化学品及放射性物质 接触史
已戒烟 17 年，偶少量饮酒
婚育史：适龄婚育，育有 3 子 1 女，配偶及子女体健
家族史：有“高血压、脑梗”家族史
体格检查查体：体温℃，脉搏 66 次/分，呼吸 16 次/分，血压 100/76mmHg
发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹
全身浅表淋巴结未及肿大
头颅五官无畸形
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率 66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
腹平，触软，无压痛及反跳痛，
