接诊记录模板

模板 1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎1.主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2024-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎处置计划： 1. 吗丁啉片 2 片 口服 1 日 2 次 胃达喜片 2 片 嚼服 1 日 3 次 泮托拉唑肠溶片 1 粒 口服 1 日 3 次 2. 清淡饮食模板 2 ：反流性食管炎 主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。客观资料： PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2024 年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1 片/3 次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液 250ml+奥美拉唑针 40mg 静滴×3 天 %左氧氟沙星针 200ml 静滴×3 天 2. 清淡饮食 模板 3 ：急性肠炎主观资料： 腹痛、腹泻 1 天 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。客观资料： PE:T ℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。评估： 急性肠炎4.处置计划： 1.抗感染、解疗。 胃 U 胶囊 口服 1 片/3 次 肠炎宁胶囊 口服 1 粒/3 次 蒙脱石散 口服 1 包/3 次 2.清淡饮食，少量多餐。模板 4 ：胃、十二指肠溃疡主观资料： 反复上腹部隐痛 3 年，加重半月。 患者自 2024 年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。客观资料： PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡评估： 胃、十二指肠溃疡处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片 口服 1 片/3 次 2.胃达喜片 嚼服 2 片/3 次 3.莫沙必利片 口服 1 片/3 次 模板 5 ：十二指肠溃疡主观资料： 上腹痛 10 天。 患者于 10 天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。客观资料： PE...