附件 1：申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备注行 政 许 可 申请人申请人： 〔签名、印章〕企业负责人〔或委托代理人〕： 年 月 日行政许可受理机关 〔签名、印章〕承办人： 联系 ： 年 月 日注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存附件 2申请材料真实性的自我保证声明黄山市食品药品监督管理局：本企业申请?医疗器械经营企业许可证?〔□开办□变更□换证〕，所提交的申报材料〔详见申报材料清单〕内容真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申报单位法定代表人或企业负责人〔签字〕:申报单位〔签章〕: 日期： 年 月 日附表 3 受理编号： 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称： 法 人 代 表： 企业负责人： 填 报 日 期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局制填 表 说 明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、申请表内容填写应清楚、真实、准确、完整，不得涂改；三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况、“企〞业拟经营品种情况项内容填写不够的，可按此表内容制表附〞页；四、本表以及其他申报材料，应统一使用 A4 纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；五、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时根据国家食品药品监督管理局下发的?药品医疗器械经营许可证管理系统软件?中企业客户端程序，用软盘或 U 盘形式上报电子数据；六、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发的，企业应将申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。企业根本情况企业管理人员和质量人员、技术人员情况企业名称隶属单位注册地址仓库地址经营方式固定 邮政编码 经营面积㎡仓库面积㎡法定代表人职务学历企业负责人职务学历质量负责人职务学历或职称售后效劳人职务学历或职称质量机构负责人学历或职 称职工总数人 质量管理人数 人技术人员数 人联系人固定 移动 备注姓名岗位或职 务职称学历所学专业身份证号企业仓储信息情况所有权出租单位或 个 人出租年限起 始时 间常温库面 积阴凉库面 积冷库面积～㎡㎡㎡～ ㎡㎡㎡企业仓储设施设备情况设施设备名称型 号数 量用 途 企业拟经营品种情况序号品种名称类代号及名称管理类别 审核意见表许企业名称可事项内容注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围根底外科手术器械〔□Ⅱ〕、神经外科手术器械〔□Ⅱ〕、眼科手术器械〔□...
