药房申请医保刷卡申请资料 玉湖堂药房申请医保刷卡 申 请 资 料 二 O 一八年三月二十六日 本级城镇职工基本医疗保险 协议零售药店申请资料目录 1、协议医药机构申请表 2、《药品经营许可证》的正、副本复印件 3、《营业执照》的正、副本复印件 4、法人代表身份证复印件 5、GSP 证书复印件 6、管理制度 7、岗位职责、业务操作流程和操作法律规范 8、配备专（兼）职的医保工作人员 9、机构人员花名册（需标明职称、岗位、身份证号码） 10、从业人员证书复印件（复印内容需含从业地点） 11、一年内无违法、违规经营行为的相关证明 12、药品经营、存放、管理规定及相关设备清单 13、零售药店服务场所产权或租赁合同、租赁凭证 14、药店服务场建筑图纸 15、2000 种以上药品明细清单；（序号从 1-2000；库存数需大小 0；不包含非药品类商品） 16、参保缴费明细；（非本单位参保人员提供相关参保证明） 17、承诺书 协议医药机构申请表 单位名称 玉湖堂药房 单位性质 1□事业 2■企业 3□个体 地址 省市区南坪街道办事处玉湖社区桃花路（玉湖国际公馆 6-101 号） 街道区域 区南坪街道 法人代表： 电话： 联系人： 电话： 申请类别 1□医疗机构 2■零售药店 申请服务 1□住院服务 2□门诊服务 3■零售购药服务 基 本 条 件 1、已取得的证照： 营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理法律规范认证证书。 2、单位职工总数 2 人（与工资发放表相符）。注册到本单位专业技术人员 2 人，其中初级职称 2 人，中级职称 / 人，高级职称 / 人。住院床位 / 张， 3、参加社会保险 1 人。其中职工医保 1 人，生育保险 / 人，工伤保险 1 人，失业保险 1 人，养老保险 1 人。 4、房屋面积 80 平方米（医疗机构填写建筑面积：药店填写营业面积）。 5、开始正常营业时间： 2024 年 3 月 1 日 6、房屋可使用期限 长期 年。 法定代表签字： 单位签章： 年 月 日 玉湖堂药房 市本级 医疗保险协议零售药店服务 承 诺 诺 市医疗保险处： 本药房申请医疗保险协议药店到卡业务，在获得批准后，郑重承诺： 依法经营，合法经营，不违纪违法，自觉遵守医疗保险各项政策规定，仔细接待每位医保消费者，不厚此薄彼，一视同仁，热情服务，法律规范操作。承诺对医保人员免费设置修改密码，查询余额和咨询医保政策、服务，承诺遵守国家物价政策，承诺对待医保顾客...
