附件 2基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院) 省（自治区/直辖市) 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人: 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□"填 1；“否/无”的填 0检查项目类别检查内容存在问题1
医疗机构基本情况1
1 医疗机构性质公立□ 非公立□ 营利□ 非营利□1
2 医疗机构类别社区服务中心□乡镇卫生院□1
3 在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人
4 床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2
医院感染管理工作情况2
1 医院感染管理组织2
1 医院感染管理部门 负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2
2 成立临床科室医院感染领导小组□2
3 医院感染管理部门人 2
2 工作制度与岗位职责 2
1 消毒隔离制度□2
2 清洁制度□2
3 无菌操作制度□2
4 安全注射制度□2
5 手卫生制度□2
6 抗菌药物使用管理制度□2
7 医源性感染登记、暴发报告制度□2
8 职业安全防护制度□2
9 一次性医疗用品安全使用制度□2
10 医疗废物管理制度□2
11 医院感染管理小组职责□2
12 医院管理专（兼）职人员职责□2
13 医院感染监测制度□2
3 医院感染督导检查2
1 根据制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2
2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□3
医院感染培训3
1 医院感染培训3
1 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年 次 3
2 培训相关材料齐全□3
3 院感专兼职人员接受过
