家 庭 病 床 服 务 协 议 书患 者 ( 家 属 代 ） 同 意 接 受 社 区 卫 生 服 务 中 心（ 站 ） 提 供 的 （ 治 疗 性 □ 、 康 复 型 □ 、 舒 缓 照 顾 型□ ） 家 庭 病 床 服 务
患 者 （ 家 属 代 ） 以 了 解 责 任 医 师 讲 解 的 疾 病 情 况
患 者 ( 家 属 代 ） 以 了 解 日 常 注 意 事 项 ， 理 解 了 病情 变 化 时 在 家 庭 医 疗 、 康 复 的 局 限 性 ， 尽 力 配 合 医务 人 员 的 医 疗 、 护 理 和 康 复 工 作
患 者 （ 家 属 代 ） 已 得 到 以 下 资 料 , 同 意 医 务 人 员讲 述 的 注 意 事 项
1 、 家 庭 病 床 知 情 同 意 书 ;2 、 其 他 应 交 给 家 属 的 文 书 ;（ 注 : 当 患 者 本 人 不 识 字 或 失 去 行 为 能 力 时 ， 由 家 属代 签 ）病 人 签 名 : （ 或 ) 家 属 签 名 : 与 病 人 关 系 ： 本 协 议 一 式二 份
社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 站 ） 年 月 日家 庭 病 床 建 床 知 情 同 意患者及家属: 您好
欢迎您选择本社区卫生卫生服 务 中 心 （ 站 ） 为 您 提 供 家 庭 病 床 服 务, 现 将 有 关 事宜 告 知 如 下 :一 、 收 治 范 围 ： 1 、诊断明确的老年病、常见病, 出院后仍需康复 的 患 者 ； 2 、 连 续 到 医 院 就 诊 困 难 的 患 者 ; 3 、 晚 期 肿 瘤 需 要 姑 息 治 疗 的 患 者
二 、 建 床 手 续 ： 1 、 患 者 或 家 属 提 出 建 床 申 请 ， 签 订 《 家 庭 病 床服 务 协 议 书 》 ； 2 、提供患者有效的通信联络方式, 确定联系人，
