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家庭病床服务协议书

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家 庭 病 床 服 务 协 议 书患 者 ( 家 属 代 ) 同 意 接 受 社 区 卫 生 服 务 中 心( 站 ) 提 供 的 ( 治 疗 性 □ 、 康 复 型 □ 、 舒 缓 照 顾 型□ ) 家 庭 病 床 服 务 。患 者 ( 家 属 代 ) 以 了 解 责 任 医 师 讲 解 的 疾 病 情 况 .患 者 ( 家 属 代 ) 以 了 解 日 常 注 意 事 项 , 理 解 了 病情 变 化 时 在 家 庭 医 疗 、 康 复 的 局 限 性 , 尽 力 配 合 医务 人 员 的 医 疗 、 护 理 和 康 复 工 作 。患 者 ( 家 属 代 ) 已 得 到 以 下 资 料 , 同 意 医 务 人 员讲 述 的 注 意 事 项 。1 、 家 庭 病 床 知 情 同 意 书 ;2 、 其 他 应 交 给 家 属 的 文 书 ;( 注 : 当 患 者 本 人 不 识 字 或 失 去 行 为 能 力 时 , 由 家 属代 签 )病 人 签 名 : ( 或 ) 家 属 签 名 : 与 病 人 关 系 : 本 协 议 一 式二 份 。社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 年 月 日家 庭 病 床 建 床 知 情 同 意患者及家属: 您好!欢迎您选择本社区卫生卫生服 务 中 心 ( 站 ) 为 您 提 供 家 庭 病 床 服 务, 现 将 有 关 事宜 告 知 如 下 :一 、 收 治 范 围 : 1 、诊断明确的老年病、常见病, 出院后仍需康复 的 患 者 ; 2 、 连 续 到 医 院 就 诊 困 难 的 患 者 ; 3 、 晚 期 肿 瘤 需 要 姑 息 治 疗 的 患 者 。二 、 建 床 手 续 : 1 、 患 者 或 家 属 提 出 建 床 申 请 , 签 订 《 家 庭 病 床服 务 协 议 书 》 ; 2 、提供患者有效的通信联络方式, 确定联系人,保 证 联 系 畅 通 . 3 、 与 责 任 医 师 约 定 第 一 次 上 门 服 务 时 间.三 、 服 务 内 容 : 1 、 医 师 查 床 服 务 : 每 周 查 床 1 ~ 2 次 , 病 情 较 重者 需 增 加 查 床 次 数 , 急 重 者 随 时 查 床 ; 2 、 会 诊 服 务 : 疑 难 病 症 或 病 情 危 重 病 人 , 由 责任 医 师 负 责 联 系 会 诊 ; 3 、 护 理 服 务 ...

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