护士信息:所在科室心血管内一科姓名赵雯现任层级 N0 拟进层级 N1 指导老师左玉兰护士长批阅床号 12 姓名王子换 年龄 82 岁 住院号 4347720 诊断 冠心病 心衰日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价2024 年 10月 31 日气体交换受损与 左 心 衰 竭 肺淤血有关病人胸闷症状明显改善1、休息:卧床休息，限制探视，保持病室宁静，着宽松舒适的衣服以减轻憋闷感。2、体位：胸闷时实行半坐卧位,抬高床头.3、药物:给予扩张血管药物应用,并观察生命体征变化。4、吸氧 : 持续鼻导管吸氧 3 升/分，注意观察患者用氧效果，控制输液量和速度,24 小时液体量控制在 1500ml 以内并将输液速度控制在每分钟 20~30 滴。5、保持心情放松，少量多餐，忌饱餐、情绪激动.6、病情监测:密切观察呼吸困难有无改善.7、避开剧烈运动，坐起时动作宜缓慢。11 月 1 日胸闷缓解10 月 31日活动无耐力与 心 排 血 量 下降有关遵循活动计划，活动耐力增加1、了解病人过去和现在的活动形态，确定既往活动的强度、类11 月 3 日耐力增加，能根据自身耐受能力，完成活动计型、持续时间及耐力2、制定活动计划，与病人家属一起确定活动量和持续时间,循序渐进增加活动量.3、监测活动中反应，观察病人有无呼吸困难、头晕眼花、面色苍白等情况及脉搏、心率、心律的变化，一旦发现异常立即停止活动就地休息.划,在室内活动 40 分钟无不适10 月 31日营养失调：低于机体需要量与营养量增加,吸 收 不 良 ， 疾病消耗有关体重增加，营养量增加1、进食富有营养、高蛋白质、易消化流质或半流质的清淡饮食。2、避开食用冷、硬、油等不易消化等食物,限制易产气的食品和引起便秘的食品3、少餐多食，忌饱餐4、保证机体所需热量、水分及电解质的摄入11 月 5 日体重增加，营养量增加10 月 31日焦虑与 慢 性 病 程 、病 情 反 复 发作 、 担 心 疾 病预后有关患者未出现异常心理1、向患者及家属讲解疾病的相关知识，疾病的发生、进展与转归2、向患者提供疾病好转的信息3、多与患陈述,安慰患者,满足患者的需求4、提供宁静舒适的居住环境5、多陪伴患者,给予心理支持6、者沟通，耐心倾听患者听舒缓的音乐7、不与其他焦虑患者同病室11 月 1 日患者无焦虑10 月 31日潜 在 并 发症:猝死与心脏大、三度房室传导阻滞有关未发生猝死1、加强巡视患者，密切观察病情变化2、保持大便通畅，避开加重心脏负担3、保持乐观平和的心情,避开情绪激动4、避开饱餐5、注意休息11 月 5 日未发生猝死
