慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务法律规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况,特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在 20XX 年建档率 30%的基础上，今年要求完成 80％，力争 100％.3、通过建档，掌握 0~36 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型糖尿病、重性精神病以及 65 岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。4、根据法律规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、65 岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总.2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验,并做好记录.4、通过入户调查,建立健康档案,要求开展村建档率达到95％以上,力争 100%，并达到法律规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上.2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到 95％以上，力争 100％。3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次,特别患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项。5、仔细学习服务法律规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、根据法律规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。三、2 型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内 2 型糖尿病患者的基数。2、建立 2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理,并上报、汇总要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100％。3、对 2 型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项。5、根据法律规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性...
