＊社区卫生服务中心慢性病管理法律规范一、健康档案法律规范管理要求1．每人根据法律规范化要求管理病例,并每月随访，接受考核
2．慢性病病例根据《慢性病法律规范管理指导》要求内容书写
3．每月考核慢性病健康档案，对不合法律规范的病例，限期整改
4．法律规范化管理病例做到按时随访,电话随访时可确认
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录
3、病情平稳 2—3 个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写)三、高血压法律规范化管理要求:1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导(饮食、体力、活动、心理）
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级
2)、对初诊患者进行危险度分层
3）、确定管理级别
4）、制定管理计划
4、随访管理: 1）、按管理级别进行管理 2)、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗
5、年度评估:是否对管理对象进行了半年评估或年度评估
（新管理不到一年者，要求写半年评估;超过一年者,写年度评估） 四、糖尿病法律规范化管理要求:1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白 3-6 个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每 2—3个月进行一次评估,发现问题随
