附 1 手术医师能力评价表姓名性别出生年月职称科室取得职称时间授权级别评价周期 年 月 日- 年 月 日 手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果,考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：完成情况汇总表序号手术名称完成例数序号手术名称完成例数本人声明上述信息准确、真实（签名）： 年 月 日科主要评价指标评价结果室评价及讨论意见手术适应症的把握(包括手术与否、术式的选择、联合术式）合格( ）不合格（ ）手术的创新性合格（ )不合格( ）手术时间的长短合格（ ）不合格( )手术并发症的控制合格（ ）不合格（ ）手术消耗情况：(包括各种药品、耗材的使用）合格（ ）不合格（ ）手术中突发事件的处理合格( ）不合格( )手术的效果合格（ ）不合格（ ）非计划再次手术合格( ）不合格（ ）手术操作法律规范合格( ）不合格( ）手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故有( ） 无 ( ）纠纷 例，事故 例评价意见：以上内容属实,本周期内评价考核是/否合格,下一周期是/否继续授予该级别手术资格，是/否有能力申请较高级别手术资格，是否增加手术项目，增加项目序号有。 本周期授予该医师手术名称（序号）:。 科主任签名: 年 月 日 评价专家组(医务科）评价意见本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予手术资格，是/否同意增加项目序号。 负责人签名： 年 月 日授权管理委员会意见同意评价专家组意见 负责人签名: 年 月 日此表一式两份,与再授权是审批表一起交医务科,双面打印
