日 常 生 活 能 力 评 定 量 表定 点 医 护 机 构 （ 公 章 ） ： 测 评 人 员 签 名 ： 测 评 时 间 : 年 月 日患 者 姓 名身 份 证号病 情 描 述 及诊 断项 目评 定 标 准评 分分 值初 评 得分复 评 得 分1 、 进 食需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人0需 部 分 帮 助 （ 下 述 某 个 步 骤 需 要 一 定 帮 助 ）5使 用 合 适 的 餐 具 将 食 物 由 容 器 送 到 口 中 ， 可 独 立 把 持 餐 具 、 咀嚼 、 吞 咽102 、 洗 澡完 全 依 赖 他 人0在 洗 澡 过 程 中 需 他 人 部 分 帮 助3准 备 好 洗 澡 水 后 ， 可 自 己 独 立 完 成 洗 澡53、 梳 洗 修饰完 全 依 赖 他 人0需 他 人 部 分 帮 助 完 成3可 独 立 完 成 洗 脸 、 刷 牙 、 梳 头 、 刮 脸 等 日 常 梳 洗54 、 穿 衣需 极 大 帮 助 完 成 或 完 成 依 赖 他 人0需 部 分 帮 助 （ 能 自 己 穿 或 脱 ， 但 需 人 帮 助 整 理 衣 物 、 系 扣 子 、 拉拉 链 、 系 鞋 带 等 ）5可 独 立 完 成 穿 / 脱 衣 服 、 系 扣 子 、 拉 拉 链 、 穿 / 脱 鞋 袜 、 系 鞋 带等105、 控 制 大便昏 迷 或 失 禁0间 或 失 禁 ( 每 周 〈 1 次 ）5能 控 制106、 控 制 小便失 禁 或 昏 迷 或 需 他 人 导 尿0间 或 失 禁 （ 〈 1 次 /24小 时 ； 〉 1 次 / 周 ）5能 控 制107 、 如 厕需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人0需 部 分 帮 助 （ 他 人 搀 扶 、 他 人 帮 助 冲 水 或 整 理 衣 裤 ）5可 独 立 完 成 包 括 擦 净 、 整 理 衣 裤 、 冲 水 等 如 厕 过 程108、 床 椅 转移完 全 依 赖 别 人0需 极 大 帮 助 （ 较 大 程 度 依 赖 他 人 搀 扶 和 帮 助 ）5需 部 分 帮 助 ( 需 他 人 搀 扶 或 使 用 拐 杖 ）10可 独 立 完 成159 、 行 走完 全 依 赖 他 人0需 极 大 帮 助 （ 较 大 程 度 上 依 赖 他 人 搀 扶 ， 或 坐 在 轮 椅 上 自 行 在 平地 上 移 动 )5需 部 分 帮 助 ( 他 人 搀 扶 、 或 使 用 拐 杖 、 助 行 器 等 辅 助 工 具 )10可 独 立 在 平 地 行 走 45 米1510 、 上 下 楼梯需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人0需 部 分 帮 助 ( 需 扶 楼 梯 、 他 人 搀 扶 或 使 用 拐 杖 等 )5可 独 立 上 下 楼10合 计100复 核 意 见同 意 □ 不 同 意 □复 核 时 间复 核 人 员 签 名注 ： 此 量 表 满 分 为 100分 。 得 分 ≥ 60 分 表 示 有 轻 度 功 能 障 碍 ， 能 独 立 完 成 部 分 日 常 活 动 ， 需 要 一 定 帮 助 ； 59—41 分 表 示 有 中 度 功 能 障 碍 ， 需 要 极 大 的 帮 助 才 能 完 成 日 常 生 活 活 动 ； ≤ 40 分 表 示 有 重 度 功 能 障 碍 ， 多 数 日 常 生活 活 动 不 能 完 成 或 需 人 照 料 .
