附件 1 药品不良反应/事件死亡病例调查表（死亡病例报告表编码：)调查人：电话：单位: 调查时间：一、患者一般情况患者姓名：张亚正性别：男民族：汉年龄:64 岁出生年月：1952。10体重： 86 公斤身高：176cm病历号/门诊号：046245原患疾病:直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史：1）无2）肝病史□ 肾病史□3）不详□吸烟史： 1）无□ 2)有3)不详□饮酒史： 1)无 2)有□3）不详□妊娠期： 1）无 2）有□3）不详□过敏史:1）无□2）有□3）不详□既往药品不良反应/事件：1）无 2）有□3)不详□家族药品不良反应/事件:1）无□ 2)有□ 3）不详其他重要信息：1）无2)有□ 3）不详□二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量（途径、次剂量、日剂量)用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg2024—03—2214:58—14：59化疗并用药5％葡萄糖注射液H37020773山东齐都药业/9C16101606 6动脉灌注、100ml2024-03—2214：58—14:59稀释药品是否存在不合理用药：1）无 2）滴速过快□ 浓度过高□ 配伍禁忌用药□ 联合禁忌用药□超适应症用药□超剂量用药□过敏体质用药□ 具体表现:其他：静脉给药时,多组药品使用同一输液器,是否使用中间液体间隔？1）无□ 2）不详□3）有□假如有，间隔液体名称：_________________________ 间隔液体剂量：_________________ml加药注射器：一人一器□一药一器□ 多人一器□说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同 (药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间：2024 年 03 月 22日 15 时用注射液奥沙利铂 药过程中 1 分钟或 输液 ml 后发生持续时间:1 分钟不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施,以时间顺序记录有关内容)患者因直肠癌术后肝转移行 TACE 术 给予下述 1 组（填用药总组数）药品:第 1 组：注射液奥沙利铂 第 2 组：第 3 组： 第 4 组：第 5 组： 第 6 组：在 时分 第组用药（过程中 给药后□）后发生不良反应/事件。上述需要说明的用药情况：不良反应/事件具体表现如下：症状体征： 寒战□ 发热□ 皮疹□ 瘙痒□ 黄疸□ 潮红□ 面色苍...
