附件 1 药品不良反应/事件死亡病例调查表(死亡病例报告表编码:)调查人:电话:单位: 调查时间:一、患者一般情况患者姓名:张亚正性别:男民族:汉年龄:64 岁出生年月:1952。10体重: 86 公斤身高:176cm病历号/门诊号:046245原患疾病:直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史:1)无2)肝病史□ 肾病史□3)不详□吸烟史: 1)无□ 2)有3)不详□饮酒史: 1)无 2)有□3)不详□妊娠期: 1)无 2)有□3)不详□过敏史:1)无□2)有□3)不详□既往药品不良反应/事件:1)无 2)有□3)不详□家族药品不良反应/事件:1)无□ 2)有□ 3)不详其他重要信息:1)无2)有□ 3)不详□二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量(途径、次剂量、日剂量)用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg2024—03—2214:58—14:59化疗并用药5%葡萄糖注射液H37020773山东齐都药业/9C16101606 6动脉灌注、100ml2024-03—2214:58—14:59稀释药品是否存在不合理用药:1)无 2)滴速过快□ 浓度过高□ 配伍禁忌用药□ 联合禁忌用药□超适应症用药□超剂量用药□过敏体质用药□ 具体表现:其他:静脉给药时,多组药品使用同一输液器,是否使用中间液体间隔?1)无□ 2)不详□3)有□假如有,间隔液体名称:_________________________ 间隔液体剂量:_________________ml加药注射器:一人一器□一药一器□ 多人一器□说明:组别是指用药的组数,依次用数字编号,同一输液器内混合给药的多种药品组别相同 (药品与稀释液、溶媒组别相同);药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间:2024 年 03 月 22日 15 时用注射液奥沙利铂 药过程中 1 分钟或 输液 ml 后发生持续时间:1 分钟不良反应/事件发生情况(症状、体征、相关检查指标及治疗措施,以时间顺序记录有关内容)患者因直肠癌术后肝转移行 TACE 术 给予下述 1 组(填用药总组数)药品:第 1 组:注射液奥沙利铂 第 2 组:第 3 组: 第 4 组:第 5 组: 第 6 组:在 时分 第组用药(过程中 给药后□)后发生不良反应/事件。上述需要说明的用药情况:不良反应/事件具体表现如下:症状体征: 寒战□ 发热□ 皮疹□ 瘙痒□ 黄疸□ 潮红□ 面色苍...