专 业 技 术 资 格评 审 申 报 表姓 名 ______________________单 位 ______________________申 报 评 审 专 业(学科)_____________________拟评审专业技 术 资 格 ______________________填表时间: 年 月 日江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室制个 人 声 明本人申报________________系列_________________专业(学科)___________________资格
现特此申明:本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的,如有不实之处,本人愿承担相关责任
声明人(签字):日 期:填表说明1
本表供评审各级专业技术资格使用(一式三分)
填表内容应真实、准确、具体,并按表页下“注”的要求填写
表内填写不下时,可另加附页,并装订入内
本表一律用钢笔或签字笔填写,字迹要端正、清楚
基 本 情 况姓 名性别出生年月
参加工作年月身份证号 码取得本行业(专业)准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及取得时间、批准单位位现任专业技术职务 及聘任时间现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格 (从高中学校填写) 学 历 情 况学 校学习专业学 制学 历学位毕(肄、结)业 年 月 奖惩情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门处分:注:毕(肄、结)业情况应在栏目中注明
一 1 一继 续 教 育 情 况( 国内外培训、进修或考察情况)起止时间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时 间组 织 单 位科 目成 绩合格证号 一 2 一工 作 经 历(专业技术工作经历)起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任 何 职 一 3 一任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题