湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准一、组织建设1。医院感染管理委员会（1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣 1 分（2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去 1 年的会议记录.一项不合要求扣 1 分。2.医院感染管理部门医院应当设独立的医院感染管理部门，每 200－250 张实际床位配备 1 名专职人员,3 人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展.查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣 1 分.3.各科室、部门协同（1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录.一项不合要求扣 1 分。 (2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，实行有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50％。查 3 个科室、3 名医务人员、15～20 份病历.一项不和要求扣 1 分.一名回答不全扣 0.5 分。（3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况.缺一项扣 0.5 分.(4）总务后勤部门应根据相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查 1 名工作人员.回答不全扣 0.5 分。(5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣 1 分。二、制度建设建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣 1 分;一项不合要求扣 0.5 分。三、培训1.专职人员培训(1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”.(新上岗人员 2 年内取得)查培训证书。不...
