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用药错误监测报告制度

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附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义: 用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。 (2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E 级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的损害降至最低,同时积极报告并实行整改措施。A~D 级用药错误虽未对患者造成损害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,实行防范措施,减少同类错误发生的可能性。 (一)用药错误的报告 发生用药错误应立即用法律规范的报告表报告(见附件 4),报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。(二)上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或躲避患者或家属投诉或询问,并在 2 小时内报告本科室负责人.相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:1) 用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。2) 问题调查:①患者治疗经过,是否已用药?②最初的错误是由哪类医务人员所致?③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)?④采纳何种干预使患者未发生用药错误?⑤错误发生于何时和如何被发现的?⑥ 错误发生在什么场合?⑦错误是否涉及其他工作人员?⑧是否向患者提供了咨询? 3) 药品情况:药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。 4) 患者情况:年龄、性别、诊断等。 2、接到相关负责人报告...

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