特种设备作业人员复审申请表姓名性别近期两寸免冠白底彩照（3 张）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项 目 （ 代号）证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续: □是 □ 否用人单位单位地址单位联系人 联系电话工作简历安全教育和培训情况详见安全教育培训证明(附后）相关资料□ 《特种设备作业人员证》(原件）□ 持证期间安全教育和培训证明□ 持证期间从事该持证项目的证明□ 体检证明□ 没有违章作业等不良记录的证明□ 其他（身份证复印件）声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人（签字）： 日期： 注:"安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。证 明同志(身份证号: ），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。持证期间参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术法律规范要求。未间断该项目作业，无违章作业等不良记录,未造成事故，符合考规中复审合格要求,现申请复审.特此证明 单位 年 月 日
