碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用讨论多中心随机对比临床试验病例报告表（Case Report Form,CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□ 04 医院受试者姓名(拼音缩写）：□ □ □ □讨论者签名： 申办者： 浙江医院注意事项1．本试验主要讨论者必须经过 GCP 培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清楚，不得随意涂改 ,错误之处纠正时需用双横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。3． 每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4 等; 入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合） ; 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满,两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或漏查,应填写 ND。5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如.入组选择表 请回答以下问题纳入标准 是否无关1. 2024 年 6 月—2024 年 6 月收治内分泌科被诊断为 2 型糖尿病患者；□□□2。 年龄在 18～80 岁之间；□□□ 3。 确诊 2 型糖尿病 1 年以上□□□ 4。 受试者自愿参加讨论并己签署知情同意书□□□5. 神志清,可自行进行饮食控制；□□□ 上述问题任一回答是“否"时,该病例不能纳入讨论排除标准 是否无关1. 估计住院时间不满 3 天□□□ 2。 近期接受过大手术或任何一项超过 2 小时的手术□□□ 3。 正在接受糖皮质激素治疗者□□□ 4. 正在接受肠内或肠外营养□□□ 5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□ 6. 糖尿病酮症酸中毒□□□7. 妊娠期女性□□□ 8. 不同意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是"时，该病例不能纳入讨论讨论者签名 日期□□□□年□□月□□日一般资料性 别:□ 男 / □ 女年 龄：□ □ 岁身 高：□□□ 厘米体 重：□□□.□公斤 BMI 知情同意书是否签署 否□ 是□ 签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间 治疗方式单纯口服药 □ 单纯胰岛素 □口服药合并胰岛素...
