病历书写基本法律规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、干净，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改,医师应签全名
二、病历一律用中文书写,无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写
三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所
病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员
一般都应同初诊病员一样的格式书写
3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚
5、被邀请的会诊医师应在病历上仔细记录检查所见、诊断和处理意见并签字
6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要
四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格根据《病历书写法律规范》要求仔细书写入院记录及首次病程记录,入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断等
首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划
主管医师或值班医师等签字
2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后 24 小时内完成，急危病人要求立即完成
3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字
未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写,由执业医师审查修改并签字
4、再次入院者应写再次入院记录
5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断
