病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、干净
医师应签全名
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外
诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写
三、门诊病历书写要求：(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全
主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字
（二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断
(三)每次就诊检查，均应填写具体日期
（四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚
（五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字
（六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断
(七）各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字
(八)医保、特种病历按相关特别要求执行
四、住院病历书写要求：(一）新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字
（二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成,急诊应即刻检查书写
(三）病历由实习医师书写,须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录
如无实习医师时则由住院医师书写病历
主治医师应审查、修正并签字
（四)再次入院者应书写再次入院病历
（五)病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内
(六）病程记录包括病情变化、检查
