病历质量管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任,并下设办公室
主要职责：1
负责确立病历质量管理目标;2
对全院病历质量进行全程监控；3
对重大病历质量问题进行讨论处理；4
对病历质量进行督促检查并提出改进意见
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1
确立本科室病历质量管理目标；2
对本科室病历质量进行全程监控；3
对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写法律规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版)的有关要求
（二）病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4 开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写法律规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写法律规范》（最新版）的相关要求
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”,或盖有同等字样的章
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本法律规范(试行）》(卫医政发【2024】24 号)的相关要求
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1
新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写法律规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程
各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、讨论生等讲解病历书写法律规范和
