病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行讨论处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。（二）各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量,主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见.二、病历书写法律规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》(最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4 开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写法律规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三）打印病历应符合卫生部《病历书写法律规范》（最新版）的相关要求.（四）医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日"，或盖有同等字样的章.（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本法律规范(试行）》(卫医政发【2024】24 号)的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括:门（急)诊病历，运行病历、终末病历.五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写法律规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程.2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、讨论生等讲解病历书写法律规范和本科室病历书写要求。3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写法律规范讲座。（二）环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室.1.严格执行三级医师负责制（1）住院医师严格根据卫生厅《山东省病历书写基本法律...
